Домен I. Боль или дискомфорт.

1. За последнюю неделю испытывали ли Вы боль или дискомфорт в следующих местах?

Да

Нет

1а. Область между прямой кишкой и яичками (промежность)

1

0

1б. Яички

1

0

1в. Головка полового члена, вне связи с мочеиспусканием

1

0

1г. Ниже пояса, в области лобка, мочевого пузыря, в паху

1

0

2. За последнюю неделю испытывали ли Вы:

Да

Нет

2а. Боль или жжение при мочеиспускании?

1

0

2б. Боль или дискомфорт во время или после семяизвержения (оргазма)?

1

0

3. Как часто Вы испытываете дискомфорт в областях, указанных в пункте 1 домена I?

Никогда

0

Редко

1

Иногда

2

Часто

3

Обычно

4

Всегда

5

4. Какому номеру соответствует интенсивность боли, которую Вы испытывали за последнюю неделю?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Нет

боли

Тяжелейшая боль

Сумма баллов по домену I:

Домен II. Мочеиспускание.

5. Как часто за последнюю неделю Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

Никогда

0

Меньше чем в 1 случае из 5

1

Меньше чем в половине случаев

2

Примерно в половине случаев

3

Более чем в половине случаев

4

Почти всегда

5

Таблица модифицирована с разрешения Litwin MS, McNaughton-Collins M ' Fowler FJ, et al. The NIH Chronic Prostatitis Symptom index (NIH-CPSI). Development and validation of a new outcomes measure. J Urol. In press.

6. Как часто в течение последней недели Вам приходилось мочиться чаще чем каждые 2 часа?

Никогда

0

Менее чем 1 раз из 5

1

Менее чем в половине случаев

2

В половине случаев

3

Более чем в половине случаев

4

Почти всегда

5

Сумма баллов по домену II:  

Домен III. Влияние симптомов на Вашу жизнь.

7. Как часто за последнюю неделю имеющиеся у Вас симптомы мешали Вам делать то, чем Вы обычно занимаетесь (работа, досуг и т.д.)?

Никогда

0

Незначительно

1

Умеренно или  некоторой степени

2

Очень сильно

3

8. Как часто за последнюю неделю Вы думали об имеющихся у Вас симптомах?

Никогда

0

Незначительно

1

Умеренно или  некоторой степени

2

Очень сильно

3

Сумма баллов по домену III:  

Домен IV. Качество жизни.

9. Как бы Вы чувствовали себя если бы Вам довелось провести остаток жизни с теми симптомами, которые наблюдались у Вас в течение последней недели?

Замечательно

0

Удовлетворенным

1

В большей степени удовлетворенным

2

Смешанно (наполовину удовлетворенным, наполовину нет)

3

В большей степени неудовлетворенным

4

Несчастным

5

Ужасно

6

Сумма баллов по доменам Индекса шкалы симптомов

Боль: Сумма подпунктов 1а, 1б, 1в, 1 г, 2а, 2б, 3 и пункта 4

Симптомы связанные с мочеиспусканием: Сумма пунктов 5 и 6

Влияние на качество жизни: Сумма пунктов 7, 8, и 9

Боль и мочеиспускание: Сумма пунктов от 1 до 6

Общая сумма баллов:

(1) Подсчитайте отдельно сумму баллов по доменам (боль, мочеиспускание, влияние на Вашу жизнь, качество жизни).

(2) Сложите сумму баллов по доменам боль и мочеиспускание (интервал 0-31), получив при этом  "оценку выраженности симптомов". 

        Незначительно выраженные симптомы = 0-9,

        Средне выраженные симптомы =10-18

        Тяжелые симптомы =19-31.

Конец формы

 (3) Рассчитайте и запишите общую сумму баллов (интервал 0-43), которая определяется как  "общая оценка." Оцените пациента по данной шкале при первом визите и затем периодически проводите оценку в ходе лечения или наблюдения, сравнивая с изначальным показателем и с установленными нормами.