Дневник мочеиспусканий.

Дневник мочеиспусканий

День № ____

Фамилия: _______________________________________________________

Имя: ___________________________________________________________

Отчество: ______________________________________________________

Возраст: _______

Дата: __________

Время пробуждения: ____________  Время отхода ко сну: ____________

Время

Количество выпитой жидкости

Количество выделенной жидкости

Неотложный позыв, причина

 

Недержание мочи, причина

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Если у Вас было недержание мочи, то укажите, сколько прокладок Вы поменяли? _____________

Какие это были прокладки:                                               __________________________________________

Количество мочеиспусканий:                               _____

Количество ночных мочеиспусканий:                 _____